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Por Dr. Julián Vega Adauy. |
Los exámenes Cardiológicos no invasivos son la piedra angular de la especialidad, constituyen la puerta de entrada a la mayoría de los diagnósticos y actuan como filtro para exámenes de mayor complejidad. Durante las últimas décadas el diagnóstico por imagen cardíaca ha experimentado un vertiginoso crecimiento, evolucionando desde una técnica principalmente anatómica a una que aporta robusta información funcional. Específicamente la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha experimentado un meteórico crecimiento con el desarrollo de nuevas técnicas que integran información anatómica, funcional y -lo más espectacular- caracterización tisular.
Es así como la RMC se perfila como un examen integral (“one-stop-shop”) que permite estudiar además de volúmenes, función y anatomía, una multiplicidad de variables funcionales y tisulares como se sintetiza a continuación:
ESTUDIO HEMODINÁMICO
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Coartación aórtica estudiada integralmente por resonancia cardíaca, angiografía de alta resolución por resonancia demostrando significativa disminución del calibre en la zona del itsmo aórtico, análisis por flujo 4D (“4D Flow) evidenciando aceleración de flujo a dicho nivel, los vectores de flujo muestran flujo continuo anterógrado en la aorta torácica distal (zona marcada con un *), además la curva de flujo permite identificar flujo diastólico anterógrado compatible con coartación hemodinámicamente significativa. El 4DF permite también evaluar parámetros avanzados de flujo como el estrés parietal (panel inferior izquierdo) en toda la longitud del vaso. |
El estudio de flujos por RMC se realiza habitualmente con secuencias en 2 dimensiones (contraste de fase), pero existen además secuencias volumétricas en 4 dimensiones (Flujo 4D), que otorgan increíbles imágenes de todo el tórax, integrando la anatomía con el flujo, permitiendo realizar análisis de fluidos básicos como velocidad, gradientes y flujo (caudal) en cualquier vaso o punto determinado. Además en el último tiempo se han incorporado a la rutina clínica elementos avanzados de mecánica de fluidos como son; el cálculo de estrés o tensión parietal, la caída de presión, el índice de pérdida de energía y parámetros de vorticidad, entre otros elementos. Estos avanzados parámetros permiten caracterizar integralmente patologías que aún están regidas por antiguos y rígidos dogmas, como es el caso de los aneurismas de la aorta torácica, donde el tamaño (ni siquiera indexado!) es el principal elemento para decidir conducta, aún cuando es sabido que en rangos no extremos de diámetro es un discreto predictor de rotura.
ESTUDIO ISQUEMIA MIOCÁRDICA (Figura 2)
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Resonancia de estrés con perfusión totalmente cuantitativa, se realiza un análisis de cada segmento miocárdico en reposo y en estrés en términos de flujo sanguíneo por ml/s por gramo de tejido, calculando la reserva de flujo miocárdico. En este caso se observa un defecto a nivel del septo-inferior, inferior e infero-lateral. segmentos que presentan una reserva de flujo miocárdico muy disminuida (<1.7). |
Independiente del beneficio de una terapia por sobre otra en la isquemia miocárdica, la magnitud de la isquemia tiene rol pronóstico. Su evaluación clásicamente se ha realizado de forma indirecta visualizando la motilidad del músculo cardíaco durante un esfuerzo (ecocardiografía de ejercicio o estrés farmacológico), técnica robusta y de larga trayectoria, que sin embargo tiene limitaciones intrínsecas del ultrasonido. Por otra parte, la medicina nuclear con SPECT ofrece una discreta resolución espacial y está sujeta a artefactos de atenuación, variables que le restan muchísimo rendimiento. La RMC de estrés con el uso de agentes vasodilatadores específicos como el Regadenoson y utilizando protocolos de cuantificación automáticos, permite calcular el flujo sanguíneo en reposo y estrés por gramo de tejido en ml/s, realizando un preciso análisis de la reserva de flujo miocárdica, cuantificando la isquemia y las alteraciones de la circulación coronaria con una precisión sin precedentes, además de la información de fibrosis (infarto) y función, logrando identificar y cuantificar precisamente la isquemia peri-infarto. En un futuro cercano, secuencias robustas de angiografía coronaria asociadas a flujo intracoronario 4D posicionará a la RMC como la técnica de elección para la caracterización de pacientes con diagnóstico previo de enfermedad coronaria. Brindando un completo análisis anatómico y funcional de las lesiones coronarias en reposo y estrés.
CARACTERIZACIÓN TISULAR (Figura 3)
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Panel A: Mapa T1 nativo en una miocardiopatía hipertrófica que muestra valores aumentados (color naranjo) en los segmentos de mayor hipertrofia compatible con fibrosis intersticial (microscópica). Panel B: Ratio T2 de miocardio a músculo esquelético con aumento de señal (zona azul) en la cara lateral y anterior compatible con edema miocárdico en un paciente con miocarditis. Panel C: Mapa T1 Nativo con disminución de los valores de T1 (en azul) en el septo, inferior y anterolateral, además se evidencia aumento de los valores de T1 (zona naranja y roja) a nivel inferolateral, se trata de un paciente con enfermedad de Fabry con fibrosis (cicatriz) en la pared inferolateral y acumulación de esfingolípidos en el resto del miocardio.. Panel D: Mapa electro-anatómico construido a partir de una secuencia de realce tardío 3D, que muestra una cicatriz de infarto en cara lateral con una zona densa (core zone en rojo) y una zona limítrofe (border zone en blanco), el tejido sano se muestra en azul, permitiendo identificar un canal de conducción (CC) responsable de una macro-reentrada que origina una taquicardia ventricular monomorfa, esta información permite programar una eventual terapia de ablación. |
El talón de aquiles de las técnicas clásicas de imagen cardíaca es su incapacidad para realizar caracterización tisular, que consiste en definir las propiedades del tejido interrogado precisando su composición. La RMC mediante el uso de secuencias de mapas paramétricos (T1, T1 rho, T2 y T2 estrella) y además utilizando contraste con propiedades paramagnéticas como el Gadolinio, permite caracterizar minuciosamente el tejido interrogado. Esto se debe a que las moléculas de cada tipo de tejido. como por ejemplo: el colágeno de una cicatriz, lípidos, fierro y agua), dependiendo de su tamaño, medio que las rodea y características atómicas, presentan propiedades magnéticas particulares. Estas propiedades son posibles de medir por RMC, mediante el cálculo de los tiempos de relajación longitudinal (T1) y transversal (T2). Además el Gadolinio es retenido por mayor tiempo (lavado lento) en presencia de fibrosis por reemplazamiento, acortando el tiempo T1 de dicho tejido con cicatriz, permitiendo así identificar macroscópicamente su presencia en las secuencias de RMC que evalúan realce (secuencias de inversión - recuperación).
En cuanto a la caracterización de la fibrosis miocárdica esta puede ser intersticial (microscópica) que se identifica con el mapa de T1 o por reemplazamiento (macroscópica) que se identifica por la presencia de realce tardío de Gadolinio. Esto último puede estudiarse utilizando secuencias volumétricas en 3D utilizando que tienen resolución submilimétrica, permitiendo incluso realizar mapas de voltaje electro anatómicos para planificar la ablación de arritmias.
El problema de estas secuencias es la necesidad de realizarlas por separado, aumentando el tiempo y las apneas requeridas. Para superar esto existe un novedoso método que integra toda la información de caracterización tisular en una sola secuencia en respiración libre, llamado “fingerprinting” y que promete revolucionar la caracterización tisular por RMC.
CONCLUSIÓN
La RMC está en pleno apogeo y desarrollo, siendo una de las únicas técnicas de imagen cardíaca que presenta nuevas secuencias y amplía sus indicaciones de forma constante. Uno de los principales desafíos es lograr acortar los tiempos de adquisición mejorando el confort para el paciente y su costo-efectividad, que con protocolos abreviados y dirigidos pueden ser realizados en treinta minutos. Finalmente su masificación tendrá un impacto directo en la Cardiología y en el estándar de fiabilidad y precisión que demandamos de las técnicas diagnósticas, permitiendo tomar decisiones más seguras y acertadas en beneficio de nuestros pacientes. Una aspecto clave en ellos es implementar estos avanzados parámetros técnicos en las práctica clínica habitual y en la toma cotidiana de nuestras decisiones.
